病历书写规范（最新版，费勤福主编 2015）

本书定位

依据卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》、卫医政发〔2010〕24号《电子病历基本规范（试行）》、 国中医药医政发〔2010〕29号《中医病历书写基本规范》、国卫医发〔2013〕31号《医疗机构病历管理规定（2013年版）》 编写，安徽省各级各类医院病历书写及管理的执行标准，也是等级评审依据。

章节导航（references/ 目录）

• ch01-基本要求.md — 病历定义、类型与组成、书写原则（客观真实准确及时完整）、修改规则
• ch02-病历书写要求与格式.md — 门（急）诊病历、住院病历与入院记录格式
• ch03-各种记录.md — 24 节：病程记录、上级医师查房、抢救记录、会诊、交（接）班、转科、 阶段小结、手术风险评估、麻醉术前/术后访视、麻醉记录、手术记录、术后病程、医嘱记录、 病危（重）通知书、出院记录、死亡记录、医院感染调查表
• ch04-各专科病历重点.md — 35 个专科：呼吸/心血管/消化/肾脏/血液/内分泌/风湿免疫/神经/精神/ 感染/儿科/外科/神外/心外/胸外/泌尿/骨科/烧伤/整形/妇科/产科/眼科/耳鼻喉/口腔/皮肤/肿瘤/ 放疗/介入/康复/核医学/急诊内/急诊外/重症/老年医学
• ch05-中医中西医结合病历.md — 门急诊与住院中医病历格式、中医各专科要求、中医病历质量评定标准、各类表格格式
• ch06-申请单报告单.md — 放射/超声/检验/病理/核医学的申请单与报告单格式
• ch07-护理文书.md — 体温单、医嘱单、入院评估、护理记录、手术/产科/专科护理记录、健康教育评价
• ch08-知情同意书.md — 概述、履行主体、种类内容、常用知情同意书示例（含具体文本）
• ch09-处方书写规范.md — 处方定义分类、权限与限量、书写规范、合格处方质量标准
• ch10-病案首页.md — 首页书写要求、卫生部项目填写说明、格式
• ch11-电子病历.md — 书写基本要求、打印要求、格式、管理办法
• ch12-临床路径.md — 文本及实施记录基本要求
• ch13-病历管理与质控.md — 管理要求、病历排列顺序、病历质量评定标准、表格印制规范
• appendix-附录.md — 相关法规文件原文（含《处方管理办法》等）

使用要点

• 回答时注明出自哪一章，便于回查原书页码（每个参考文件内保留了原书扫描页标记）。
• OCR 文本已核对关键章节（第一、五章）与原书一致；表格/样章类内容若出现行列错位， 以原书扫描页为准（PDF 在 COS 根目录：2_病历书写规范（最新版）—费勤福等主编2015.1出版.pdf）。
• 与国家规范配合使用：tcm-medical-record-writing-standard（国中医药发〔2002〕36号， 国家层面中医病历规范）——本书第五章即按国中医药医政发〔2010〕29号执行。

OCR 整理：kimiclaw（2026-10-04），RapidOCR + 人工目录切分。内容忠实原书，未做改写。